• 入力画面
  • 確認画面
  • 送信完了
新型コロナウイルス感染症拡大の防止を目的とした健康状態の確認について
ご来場前にお答えの上、送信をお願いします

ご入力いただいた個人情報については、厳正なる管理のもとに保管し、体調状態の把握、参加可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利用いたします。また、個人情報保護法などの法令において認められる場合を除きご本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合は、必要な範囲で保健所等に提供することがありますのであらかじめご了承ください。

イベント参加日 ※必須
氏名(漢字) ※必須
氏名(カナ) ※必須
勤務先名 ※必須
連絡先電話番号 ※必須
メールアドレス ※必須
健康状態の確認 ※必須
過去10日以内において

・37.5度以上の発熱がある
・体調がよくない(例:発熱、咳・のどの痛みなど風邪の症状、倦怠感・息苦しさ、嗅覚や味覚の異常、体が重く感じる・疲れやすい等)
・同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる
・新型コロナウイルス感染症陽性とされた方もしくは疑われた方と濃厚接触がある
・政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とする国、地域等への渡航または、当該者との濃厚接触がある

※「該当あり」の方は本イベントには参加いただけません。

20220810

ページトップへ